ࡱ> UWTgXbjbj::1\Xv\Xv\s) (((((<<<8t4<6# """""""$0%'d3"(3"(("R(( " ":;!,!pPg!!#06#! J(lJ(!J((!p3"3"U6#J( R : Ndza , dnia ........................................ ............................................................. /imi i nazwisko / ............................................................. /adres / ............................................................. Urzd Gminy Ndza Ul. Jana III Sobieskiego 5 47  440 Ndza ZGAOSZENIE Eksploatacji oczyszczalni [ciekw, z ktrej emisja nie wymaga pozwolenia wodnoprawnego na wprowadzanie [ciekw do wd lub do ziemi, mogcej negatywnie oddziaBywa na [rodowisko. Oznaczenie prowadzcego instalacj: Adres zamieszkania lub siedziby....................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres zakBadu / nieruchomo[ci , na ktrego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji : Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & DziaBka ewidencyjna nr ..................................................................................................... TytuB prawny do wBadania nieruchomo[ci  .................................................................... ............................................................................................................................................ Rodzaj i zakres prowadzonej dziaBalno[ci , w tym wielko[ produkcji lub wielko[ [wiadczonych usBug: Rodzaj budynku (np. jednorodzinny/wielorodzinny/przedsibiorstwo)& ............................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wielko[ produkcji lub [wiadczonych usBug& & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ilo[ osb korzystajcych z oczyszczalni  ....................................................................... Zakres zamierzonego korzystania  ( np.na potrzeby wBasnego gospodarstwa domowego/rolnego/przedsibiorstwa)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Czas funkcjonowania instalacji . Czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia, godziny)  ................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wielko[ i rodzaj emisji. Przepustowo[  ............................................ m3/dob Typ instalacji  ................................................................................................................... Obiekty oczyszczalni  ...................................................................................................... ............................................................................................................................................. Opis stosowanych metod oczyszczania (rozwizania technologiczne) ............................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Ilo[ produkowanych [ciekw  ............................................. m3/dob Rodzaj emisji  ................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Opis stosowanych metod ograniczania emisji. .................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Informacja, czy stopieD ograniczenia wielko[ci emisji jest zgodny z obowizujcymi przepisami .................................................................................................................................................. ..........$ & 4 6 X Z 0 v x ~B~rt& &'(((S(T(00001D12<Bۿ۴۬ۿ۬ۧۧ۸۬U h?KH h;SKH h?H*h?h?5h h?h? h?5 h<(h<(h<(h;S5h<(h<(5h? h;S5>* h<(5 h;S5h;SCJaJh<(h;S< & ( 4 6 Z . 0 z | v 7$^gd<( & F7$^$a$$a$^F^Fn^n^ T\BBd 7$^gd? { 7$^gd? & F { 7$^7$gd?7$^ 7$^gd<( & F7$^1v%,&4'((T((}/~//01A 7$^ 7$gd? 7$^gd? 7$^gd? { 7$^gd? { 7$^gd? & F { 7$^gd?.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Sposb postpowania z osadami [ciekowymi  ................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... ZaBczniki: O[wiadczenie o wyBczeniu z opBaty skarbowej lub dowd wniesienia (uiszczenia) opBaty skarbowej ( 120 zB. ). Projekt, atesty, aprobaty, certyfikaty instalacji. Mapa sytuacyjno  wysoko[ciowa z naniesion lokalizacj oczyszczalni. Pismo akceptujce zgBoszenie zamiaru budowy przydomowej oczyszczalni [ciekw wydane przez Starost Raciborskiego; ............................................................ /podpis zgBaszajcego/ Klauzula informacyjna. ABE2EFvFGGGGGGhHHHHgdl$a$$a$$ ^a$gda*$ & F ^`a$gd  & F B7$`Bgd  & F 7$^`gd  & F h7$^h 7$^BE2EEEF F FFF\FfFtFFGhHHHHPXXXXXXXXXXXXXXȻh;SB*CJaJphhsD"jhsD"Uhlh;SCJaJUhW9hW9CJaJhlCJaJh;SCJaJhh?h h-ha* h;S5h;S!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHXXXXXXXgdW9gdlAdministratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wjt Gminy Ndza, ul. Jana III Sobieskiego, 47  440 Ndza. Wjt Gminy Ndza wyznaczyB inspektora ochrony danych, z ktrym mo|na skontaktowa si poprzez e-mail: daneosobowe@nedza.pl w ka|dej sprawie dotyczcej przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane w celu dopeBnienia obowizkw okre[lonych w przepisach prawa na podstawie art. 6 ust 1 lit. e RODO. Pani/Pana dane osobowe nie bd udostpniane innym podmiotom ni| upowa|nione na podstawie przepisw prawa. Pani/Pana dane bd przechowywane tak dBugo jak nakazuj przepisy. Ma Pani/Pan prawo dostpu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyra|enia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnicia zgody nie ma wpBywu na przetwarzanie, ktre miaBo miejsce do momentu wycofania zgody. PrzysBuguje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Pani/Pana dane osobowe nie bd podlegaBy profilowaniu.     XXXXXXXgdW9$da$/1h;0. A!"#o$% !s2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy ./. WW8Num1z05L/L Domy[lna czcionka akapitu26/6 WW8Num1z1 5OJQJ./!. WW8Num3z056/16 WW8Num4z1 OJQJ^J2/A2 WW8Num4z2OJQJ2/Q2 WW8Num4z3OJQJL/aL Domy[lna czcionka akapitu1RR NagBwek2 x$CJOJPJQJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JHH Podpis2 xx $6CJ]^JaJ00 Indeks $^JRR NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJHH Podpis1 xx $6CJ]^JaJ88 NagBwek  p#4 4 Stopka  p#FF #EI Tekst dymka CJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] )\ BX& AHXX%'-8@0(  B S  ?s)u)v)x)y){)|)~))))B-Y>A .!AA(Tz"2#d#####$$$$$$$r)s)s)u)v)v)x)y){)|)~))))2#d#######$$$$$r)s)s)u)v)v)x)y){)|)~))))0q^`5.hh^h`5OJPJQJ^J.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WW8Num1g sD"l9&Sj'<(a*2W9uu=7F#EIK*L;Sl)zu- ?s)u)@$$$$ !"$%)pp pppp8@p$p&pP@p0px@pBpDpHpPUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial?= *Cx Courier New;WingdingsO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)TahomaA$BCambria MathBAh!WGQuQu #K#K!4^)^)3QHP?<(!xx Racibrz, dniaos566 UZYTKOWNIK  Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpRacibrz, dniaos566Normal UZYTKOWNIK10Microsoft Office Word@^в@U@pL@U#՜.+,0 hp|  K^) Racibrz, dnia Tytu  !"#$%&'()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry F`TX1Table/^(WordDocument1\SummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q