ࡱ> ;=:e.bjbj02xj\xj\i tt8L``0|||||WWWF:]WWWWW||+++W||+W+++|@fHRjo+00`+++|WW+WWWWWWWW`WWWWWWWWWWWWWtR :Ndza, dnia ....................................... .................................................................. (wnioskodawca) .................................................................. (adres zamieszkania, siedziba) .................................................................. tel. ........................................................... WJT GMINY NDZA ul. Jana III Sobieskiego 5 47-440 Ndza WNIOSEK Wnosz o wyra|enie zgody na lokalizacj / przebudow)* zjazdu indywidualnego / publicznego)* z drogi gminnej nr & & & & & & & , poBo|onej na dz. o nr ewid. & & & & . w miejscowo[ci & & & & & & & & & & ., ulicy ....................................... do nieruchomo[ci, pl uprawnych)* poBo|onej (-ych) na dz. o nr ewid& & & & & & . O[wiadczam, |e jestem wBa[cicielem, u|ytkownikiem wieczystym, u|ytkownikiem, zarzdc, dzier|awc)* przedmiotowej nieruchomo[ci, pola uprawnego)*. Nieruchomo[ ta jest / bdzie)* wykorzystywana na cele ....................................................................................................................................................... Po wybudowaniu / przebudowie zjazdu sposb wykorzystania nieruchomo[ci nie ulegnie zmianie / ulegnie zmianie)* polegajcej na ................................................................................. ....................................................................................................................................................... .................................................... (podpis wnioskodawcy) Do niniejszego wniosku zaBczam: 1. Kopi dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do nieruchomo[ci lub o[wiadczenie o prawie do dysponowania nieruchomo[ci na cele budowlane; 2. Kopi mapy zasadniczej (sytuacyjno-wysoko[ciowej) dla danego terenu w skali 1:500 lub 1:1000, z zaznaczon lokalizacj zjazdu; 3. PeBnomocnictwo inwestora/odpis/wypis/kopia)* - dotyczy / nie dotyczy)* 4. Dowd wniesienia opBaty skarbowej (na podstawie Ustawy o opBacie skarbowej (Dz. U. z 2018 roku, poz. 1044 t.j.) : 17,00 zB $  R l n ~   `bd>zoz^M ha%hhZ CJOJQJ^JaJ ha%hhCJOJQJ^JaJha%hh3CJaJha%hhCJaJhZCJaJha%hhZ CJaJha%hh+o6]ha%hhZ 6CJ]aJha%hhsCJaJha%hhZ CJaJha%hhZ 5CJ\aJha%hh;\ha%hhZ \ha%hhZ 5\ha%hhZ CJaJ ha%hhZ hj& ( v x  R l n ~ R$dh7$H$a$gdZ $d7$a$gdZ d7$gdZ $d7$a$gdZ $d7$a$gdZR&   B^b T!V!X!gd4 gdZ $a$gda%h d7$H$gdZd7$H$`gdw]z d7$H$gdZ $d7$H$a$gdZ $dh7$H$a$gdZ >B " N P T!\!X$$$...........Ͼ񾠐yrjfjfjfjfrh.6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Z Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy fof Z Default*$7$8$9D-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH n^@n 4 Normalny (Web) ddd*$8$9D[$\$CJOJPJQJaJtHR`R \  Bez odstpw$a$CJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] w2 >. RX!. 8@0(  B S  ?PTiikllnoqrtx<} -=hiikllnoqrtxhiikllnoqrtx\ 03^>BCDID.4 Z;C}?rs\K^ Z ik@X  wpp pp$@ppp UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1j'j'3G 36 36 !4bbJqHP $PZ 2!xx WaldekZPOh+'0d    , 8DLT\WaldekNormalZP8Microsoft Office Word@H'@[;`@HG Vo@>jo36 ՜.+,0 hp|  b  Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789<Root Entry F@fHRjo>1TableWordDocument02SummaryInformation(*DocumentSummaryInformation82CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q