ࡱ> 7> bjbj4bȜdȜdQ0++B:B:B:B:B:V:V:V:8:r;V:^v=v=(===>"> >{}}}}}}$bZB:>>>>>B:B:==oAoAoA>B:=B:={oA>{oAoAr%{=q3@xgԁ0;yr@vrt%{%{&rB:K{>>oA>>>>>AX>>>>>>>r>>>>>>>>>+ 9: FORMULARZ OFERTOWY  Budowa sieci kanalizacyjnej w miejscowo[ci Ciechowice ZNAK : ZPI.271. 4 .2018 Nazwa i adres siedziby Wykonawcy: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... nr NIP ................................................... nr REGON ................................................... nr telefonu ................................................... nr faksu ................................................... e-mail ................................................... KRS/CEiDG ................................................... dane osoby upowa|nionej do kontaktowania si z Zamawiajcym: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Wykonawca jest maBym, [rednim lub mikroprzedsibiorc & & & & & & & & . (tak lub nie) O F E R T A W Y K O N A W C Y Nawizujc do ogBoszenia o przetargu nieograniczonym nr ZPI.271.4.2018 na: Budowa sieci kanalizacyjnej w miejscowo[ci Ciechowice Zobowizujemy si do wykonania i zakoDczenia oferowanych prac zgodnie z warunkami umowy za Bczn cen ryczaBtow: netto: ........................................................zB , (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & ....& ....), stawka VAT 23% brutto: ............................................................zB , (sBownie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & ..& & & & & ....& ....) Na wymienion powy|ej cen skBadaj si nastpujce roboty budowlane: Lp Wyszczeglnienie zakres rzeczowy z danymi technicznymi obiektw  Kwota Netto Kwota Brutto Podstawowe obiekty i roboty technologiczne1. Roboty pomiarowe2. Roboty przygotowawcze i zabezpieczajce3. Roboty rozbirkowe nawierzchni |wirowych i bitumicznych4. Roboty ziemne  kanaBy grawitacyjne5. Roboty monta|owe  kanaBy grawitacyjne z rur PVC Dn 160, PVC DN 2006. Roboty ziemne - studnie7. Roboty monta|owe studni - grawitacja8. Roboty ziemne  kanaBy tBoczne9. Roboty monta|owe  kanaBy tBoczne, 1 x PEHD DN 60, 1 x PEHD DN 90 , 1 x PEHD DN 20010. Roboty ziemne  studnie na rurocigach tBocznych11. Roboty monta|owe  studnie na rurocigach tBocznych12. Dostawa i monta| przepompowni13. Roboty odtworzeniowe nawierzchni14. Roboty porzdkowe  Gwarancja na wykonane roboty : & & & & & & & & & & . ( 24 m-ce , 36 m-cy lub 48-m-cy ) Roboty stanowice przedmiot zamwienia oferujemy wykona w terminie : 31. 03. 2020r. O[wiadczamy, |e zawarty w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia wzr umowy zostaB przez nas zaakceptowany i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczamy, |e zapoznali[my si ze specyfikacj istotnych warunkw zamwienia i przyjmujemy j bez zastrze|eD. O[wiadczamy, |e uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert na okres 30 dni. Zakres przedmiotu zamwienia zgodnie ze specyfikacj istotnych warunkw zamwienia. O[wiadczamy, i| w przypadku wybrania naszej oferty, jako najkorzystniejszej w przedmiotowym postpowaniu, przedstawi kosztorys ofertowy zgodnie z wymogami siwz, ktry stanowi bdzie zaB. nr 5 do umowy. Jednocze[nie przyjmuj do wiadomo[ci, i| kosztorys winny by przekazany do siedziby Zamawiajcego przed podpisaniem umowy w terminie uzgodnionym z Zamawiajcym. W przypadku przyznania nam zamwienia, zobowizujemy si do wniesienia zabezpieczenia nale|ytego wykonania umowy (najpzniej w dniu podpisania umowy) w wysoko[ci 5% ceny ofertowej brutto. O[wiadczam, i| brak przedBo|enia przeze mnie dokumentw, o ktrych mowa w pkt. 7 oferty oraz wniesienia zabezpieczenia nale|ytego wykonania umowy, ktrym mowa w pkt 8 w wyznaczonym przez Zamawiajcego terminie oznacza uchylenie si od zawarcia umowy w sprawie zamwienia publicznego w rozumieniu art. 94 ust. 3 ustawy Pzp na warunkach okre[lonych w ofercie. Informuj, |e wybr oferty bdzie/nie bdzie* prowadziB do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarw i usBug. W przypadku, gdy wybr oferty bdzie prowadziB do powstania u Zamawiajcej obowizku nale|y wypeBni: Powy|szy obowizek podatkowy bdzie dotyczyB & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa, rodzaj) towaru lub usBugi objtych przedmiotem zamwienia, a ich warto[ netto (bez kwoty podatku) bdzie wynosiBa & & & & & & & & PLN * W przypadku braku jednoznacznego okre[lenia czy wybr oferty bdzie prowadziB do powstania obowizku podatkowego, Zamawiajcy przyjmie, |e taki obowizek nie powstanie. 11. O[wiadczamy, i| zamierzamy zleci podwykonawcy nastpujce cz[ci zamwienia (wypeBni tylko w przypadku realizacji zamwienia przy udziale podwykonawcw) & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & .. Przedstawiamy wykaz Podwykonawcw, na zasoby ktrych powoBujemy si na zasadach okre[lonych w art 22a ustawy PZP i zaBczamy pisemne zobowizanie tych podmiotw (wypeBni je[li dotyczy): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( Nazwa i adres podwykonawcy) 13. Zastrze|enie Wykonawcy Ni|ej wymienione dokumenty skBadajce si na ofert nie mog by oglnie udostpnione z uwagi na fakt, i| stanowi tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu Ustawy z dnia 16.04.1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003, Nr 153, poz. 1503 z pzn. zm.): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Do oferty Wykonawca winien doBczy peBne uzasadnienie faktyczne utajnienia cz[ci oferty. 14. Czynno[ci w zakresie realizacji zamwienia, o ktrych mowa w pkt. IV SIWZ wykonywane bd przez osoby zatrudnione na podstawie umowy o prac. Jednocze[nie zobowizuj si na ka|de wezwanie Zamawiajcego do udokumentowania zatrudnienia w/w osb, na warunkach okre[lonych w SIWZ oraz projekcie umowy. Integraln cz[ niniejszej oferty stanowi dokumenty wymagane tre[ci rozdziaBu IX SIWZ oraz wypeBnione i podpisane zaBczniki wymagane przez zamawiajcego w niniejszej SIWZ. ................................ , dnia ...................... .................................................................. (podpis osoby upowa|nionej do reprezentacji) O[wiadczeniE o BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA Nazwa Wykonawcy: ..................................................................................................................... Adres Wykonawcy: ....................................................................................................................... Przedmiot zamwienia: Budowa sieci kanalizacyjnej w miejscowo[ci Ciechowice Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & .. ustawy Pzp (majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust.1 pkt. 13-14, 16-20 lub art. 24 ust.5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust.8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw firmy, adres a tak|e w zale|no[ci od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. O[wiadczam , |e nastpujcy/e podmioty bdcy/e podwykonawcami & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( poda peBn nazw firmy, adres a tak|e w zale|no[ci od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. .................................., dnia ....................................... Podpisano: ...................................................... / upeBnomocniony przedstawiciel piecztka imienna i podpis / OZWIADCZENIE (art. 25a ust. 1) Nazwa Wykonawcy: ..................................................................................................................... Adres Wykonawcy: ....................................................................................................................... Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego: Przedmiot zamwienia: Budowa sieci kanalizacyjnej w miejscowo[ci Ciechowice O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia. O[wiadczam, |e w celu wykazania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiot/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . W nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. .................................., dnia ........ "$8:<>@FǯǯǚxfTETE4 hRnhyOCJ8OJPJQJaJ8hyO5:CJHOJQJaJH"h hyO5:CJHOJQJaJH"h99xhyO5:CJ8OJQJaJ8hyO5:CJ8OJQJaJ8%h99xhyOB* CJOJPJQJph!)h99xhyOB* CJHOJPJQJaJHph!/h99xhyO5:B*CJHOJPJQJaJHph)hyO5:B*CJHOJPJQJaJHph%h99xhyOB*CJOJPJQJphMMMhyOB*CJOJPJQJphMMM :<>@ p#gdyO $d,a$gdyO $ Pa$gdyO PgdyO   \ 8 " įĚsdUJ7#'hhyO6CJOJQJaJmH sH $hhyOCJOJQJaJmH sH hhyOOJQJhhyOCJOJQJaJhhyOCJOJQJaJhhyOCJOJQJaJ/h^%hyO5>*B* CJ0OJPJQJaJ0ph!)hyO5>*B* CJ0OJPJQJaJ0ph!)hyO5>*B* CJ8OJPJQJaJ8ph!/h99xhyO5>*B* CJ0OJPJQJaJ0ph!%h99xhyOB* CJOJQJaJph!hyOB* CJOJQJaJph!       \ 6 8 $ 7$8$H$gdyO dhx^gdyO Odh`gdyO dh`gdyO dx`gdyO $ )a$gdyO"  "$rtʻqdO?.?.!hyO5CJOJQJaJmHsHhhyO5CJOJQJaJ(hhyO5B*CJOJQJaJphhhyOOJQJsHhhyO;CJ$OJQJaJhhyOCJ$OJQJaJhyOCJOJQJ^JaJ hRnhyOCJOJQJ^JaJhyOCJOJQJaJhhyOCJOJQJaJhhyOCJOJQJaJ'hhyO6CJOJQJaJmH sH $hhyOCJOJQJaJmH sH "$"$zjjhd^h`gdyO$hd^h`a$gdyO $da$gdyO$d^a$gdyO$hLd^h`La$gdyO6 & Fd^`gdyOgdyO & F @dx*$`gdyO$ & F @dx*$a$gdyO "$"$Ǵ}mWH8)hhyOCJOJQJaJhhyO5CJOJQJaJh99xhyOCJOJQJaJ*h99xhyO5CJ(OJQJ\aJsHtHh99xhyO5CJOJQJaJhUvhyO5CJ OJQJaJ*hhyO5CJOJQJ\aJsHtH hyO5CJ OJQJ\aJtH$hyO5CJ OJQJ\aJsHtH%hhyOB*CJOJQJaJph(hhyO5B*CJOJQJaJphhhyO5CJOJQJaJ $04HhR\bdhv~(LҶ񖆖wjXIhyO5CJOJQJ^JaJ#hRnhyO5CJOJQJ^JaJhyO5CJOJQJaJh4;!hyOCJOJQJaJhyOCJOJQJaJmHsHh4;!hyOCJOJQJaJ!hyOCJOJQJ\aJmHsHhhyOCJOJQJ\aJhyOCJOJQJaJhhyOCJOJQJaJhyOCJOJQJaJmHsHhhyOCJOJQJaJ$BDfh & $$Ifa$gd  dh7$8$H$gdyO$$dx^a$gdyO$d^a$gdyO$hd^h`a$gdyO$d^a$gdyO$ & Fda$gdyO&(l $$Ifa$gd  ($@FJ^ "$&(*,6龱wkwkw\L?L?L?L?LhyO5CJOJQJaJh hyO5CJOJQJaJh99xhyOCJOJQJaJhyOCJOJQJaJhRnhyOCJOJQJaJhyOCJOJQJaJhzhyOCJOJQJaJhzhyO5CJOJQJaJhyO5CJOJQJaJ(hkuhyOCJOJPJQJaJnH tH +hkuhyO5CJOJPJQJaJnH tH +hkuhyO5CJOJPJQJaJnH tH FH:. d$Ifgd  & F$IfgdyOm$kd$$Ifl\ W&7B t0&644 lap(yt FHJLN8/ $Ifgd kd$$Ifl4\ W&`7B t0&644 lap(yt $d$Ifa$gd Nvxz|,kd$$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt $d$Ifa$gd  d$Ifgd |~$d$Ifa$gd  d$Ifgd  $Ifgd RG>2 d$Ifgd  $Ifgd kdD$$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt RTVXZ8/ $Ifgd kd$$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt $d$Ifa$gd Z)kd$$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt $d$Ifa$gd $d$Ifa$gd >@B$d$Ifa$gd  d$Ifgd  $Ifgd BDF|E<0 d$Ifgd  $Ifgd kd$$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt |~8/ $Ifgd kdX$$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt $d$Ifa$gd ,kd$$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt $d$Ifa$gd  d$Ifgd  "$$d$Ifa$gd  d$Ifgd  $Ifgd $&(G>/$d$Ifa$gd  $Ifgd kd$$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt  "$8/ $Ifgd kd$$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt $d$Ifa$gd $,kdh$$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt $d$Ifa$gd  d$Ifgd  $d$Ifa$gd  d$Ifgd  $Ifgd   RG>2 d$Ifgd  $Ifgd kd, $$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt RTVXZ8/ $Ifgd kd $$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt $d$Ifa$gd Z,kd $$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt $d$Ifa$gd  d$Ifgd $d$Ifa$gd  d$Ifgd  $Ifgd G>222 d$Ifgd  $Ifgd kdx $$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt ;. $$dxa$gdyOkd< $$Ifl4\ W& 7B t0&644 lap(yt  d$Ifgd :J, l!l$%(,-s$h7$8$H$^ha$gdyO $ & Fa$gdyO$ & Fd7$8$H$a$gdyO$ & Fda$gdyO$ & Fd^`a$gdyO$ & Fd^`a$gdyO & Fd^`gdyO$$dx^a$gdyO 68:HJ* , j!l!"#l$%%%%%:'f'(((ϿϰϤϰtcTcC h99xhyOCJOJPJQJaJ *hyOCJOJPJQJaJ hhyOCJOJPJQJaJh99xhyO5CJOJQJaJhRnhyOCJOJQJaJ hRnhyOCJOJQJ^JaJhyOCJOJQJaJh99xhyOCJOJQJaJhyOB*CJOJQJaJph%h99xhyOB*CJOJQJaJphhnhyO5CJOJQJaJhyO5CJOJQJaJ(,,--..../@//J001įq[qG6(6hyOCJOJQJ^JaJ h; hyOCJOJQJ^JaJ'hhyO6CJOJQJaJnHtH*hyO6B*CJOJQJaJphsHtH0hhyO6B*CJOJQJaJphsHtHhhyO6CJOJQJaJ(hhyO6B*CJOJQJaJph)hhyOB*CJOJQJ^JaJphhhyOCJOJQJaJhShyO5OJQJ^JhShyO5CJOJQJ^JhhyOCJOJQJ^J--.>/@//F1H1112222{rrr 7$8$H$gdyO h7$8$H$^hgdyO$ & Fd7$8$H$^`a$gdyO$h7$8$H$^ha$gdyO$ & F7$8$H$^`a$gdB$ & Fdx*$7$a$gdyO$hd7$8$^ha$gdyO $da$gdyO 1D1F1H112225t688~9999J:R:V:X:Z: ;͐͝uuuhXE%hhyOB*CJOJQJaJphhhyO5CJOJQJaJhyO5CJOJQJaJhyOCJOJQJaJh; hyOCJOJQJaJh; hyOOJQJ^Jh; hyOCJOJQJ^J#h; hyO>*CJOJQJ^JaJhyO>*CJOJQJ^JaJ h; hyOCJOJQJ^JaJhyO6CJOJQJ^JaJ#h; hyO6CJOJQJ^JaJ22222222255t6888V:$ & Fd7$8$H$^a$gdB$d7$8$H$a$gdyO $7$8$H$a$gdyO$h7$8$H$^h`a$gdyO dh7$8$H$gdyO$ (#7$8$H$a$gdyO (#7$8$H$gdyO 7$8$H$gdyOV:X:Z: ; ;;;;;;;;<<<<< < <<<<<<<< ldgdyO$ lda$gdyO $da$gdyO ;;;;;;<< <"<$<(<*<,<ɵ~hXK>.hzh3p6CJOJQJaJh3p6CJOJQJaJhyO6CJOJQJaJhzhyO5CJOJQJaJ+h2<hyO6B*CJOJQJ]aJph%hB6B*CJOJQJ]aJph%hyO6B*CJOJQJ]aJph!hyO6B*OJQJ]aJph'hhyO6B*OJQJ]aJph$hhyO6B*OJQJaJph%hhyOB*CJOJQJaJphhyOB*CJOJQJaJph <<< <"<$<&<(<*<,<<<==??.?0???  p#a#gdyO$d^a$gdyO 7$8$H$gdyO$d`a$gdyOdgdyO $da$gdyO ldgdyO,<<<??.?0?>?h???>@@@AAAvBvfWJ:J:+hhyOCJOJQJ^JhhyO5CJOJQJ^JhhyOOJQJ^JhhyOCJOJQJ^JhhyO5CJOJQJ^J hyO5CJ OJQJ\aJtH$hyO5CJ OJQJ\aJsHtH!h!hyO5>*OJQJ\^J)hNKhyO5>*CJOJQJ\^JaJ hNKhyOCJOJQJ^JaJ hhyOCJOJQJ^JaJhyOOJQJ^J%hhyO56;CJOJQJaJ?>@@@AAD`EbE:FFrGtGGG|HIIIJLL$h7$8$H$^ha$gdyO$7$8$H$^a$gdyO $7$8$H$a$gdyO$ & F7$8$H$a$gdyO 7$8$H$gdyOvBB>CND^DDD(E`EbE8F:FJFFrGtGGGG|HHHIJJJJKLLLnLpLqLLLLLLLNBNNNȾȾȰȾȰȾՓՓȾȾȾȾȾȅtt hhyOCJOJQJ^JaJhyOCJOJQJ^JaJhyO5CJOJQJ^JhSw hyO5CJOJQJ^JhhyO5OJQJ^JhyOOJQJ^JhhyOOJQJ^JhhyO5CJOJQJ^JhhyOCJOJQJ^JhyOCJOJQJ^J,LLLLLnLoLpLqLLLLLLBNOOOO.OROTO $7$8$H$a$gdyO $da$gdyOdgdyO &7$8$H$`&gdyO 7$8$H$gdyO$7$8$H$^`a$gdyONOOO.OROVORFRHRVRRRRfSSSSUW*OJQJ\^J)hhyO5>*CJOJQJ\^JaJhhyOOJQJ^J&hhyO5CJOJQJ\^JaJ hhyOCJOJQJ^JaJ"hhyO56CJOJQJaJhhyO6OJQJaJTOVOhPjP|Q~QQRRFRHRRRSSUU $7$8$H$a$gdyO$ & F 7$8$H$a$gdyO$h7$8$H$^ha$gdyO$ & F 7$8$H$^a$gdyO$d^a$gdyO 7$8$H$gdyO $7$8$H$a$gdyOUUUFVHVVVWWWYYY@BDF\^`b &7$8$H$`&gdyO 7$8$H$gdyO$ & F 7$8$H$a$gdyO $7$8$H$a$gdyO$7$8$H$^a$gdyO$7$8$H$^a$gdyOYYZ>@BDF^`R "$TZDzqbP?? hSw hyOCJOJQJ^JaJ"hSw hyO56CJOJQJaJhyO56CJOJQJaJ"hzhyO56CJOJQJaJ"hzhyO56CJOJQJaJhzhyO6CJOJQJaJhyO6CJOJQJaJ hUvhyOCJOJQJ^JaJhyO hhyO hh3pCJOJQJ^JaJU hhyOCJOJQJ^JaJhyOCJOJQJ^JaJ............................... Podpisano: ...................................................... / upeBnomocniony przedstawiciel piecztka imienna i podpis / OZWIADCZENIE DOTYCZCE GRUPY KAPITAAOWEJ Nazwa i adres wykonawcy ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o zamwienie publiczne na zadanie pn: Budowa sieci kanalizacyjnej w miejscowo[ci Ciechowice O[wiadczam, |e Wykonawca, ktrego reprezentuj: nie nale|y do grupy kapitaBowej* nale|y do grupy kapitaBowej i w zaBczeniu przedkBada list podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej oraz przedstawia dowody, |e powizania z innym podmiotem (wykonawc) nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia*, Jednocze[nie o[wiadczam, |e istniejce midzy nami powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia, na co przedstawiam dowody stanowice zaBcznik do niniejszego o[wiadczenia. o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp (z Wykonawcami, ktrzy zBo|yli oferty w niniejszym postpowaniu) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis osoby upowa|nionej do reprezentacji) * Niepotrzebne skre[li .................................................. (piecz firmowa Wykonawcy) WYKAZ WYKONANYCH ROBT BUDOWLANYCH Co najmniej robota budowlana polegajca na budowie sieci kanalizacji sanitarnej na kwot 3.000.000,00 zB. brutto ( trzy miliony brutto ) , wykonana nie wcze[niej ni| w okresie ostatnich piciu lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, z podaniem ich rodzaju, warto[ci, daty, miejsca wykonania i podmiotw na rzecz ktrych roboty te zostaBy wykonane. Lp. Nazwa inwestycji (nale|y poda informacje na podstawie ktrych Zamawiajcy bdzie mgB jednoznacznie stwierdzi speBnienie przez Wykonawc warunku udziaBu w postpowaniu zgodnie z pkt.IX ppkt. 2.2a SIWZ) Miejsce wykonania prac oraz podmiot na rzecz ktrego roboty zostaBy wykonane Termin realizacji CaBkowita warto[ robt brutto w PLN Zasoby wBasne/ innych podmiotwPocztekKoniec1 2    Do niniejszego wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce, czy roboty zostaBy wykonane w sposb nale|yty w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami s referencje oraz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonane a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty. & & & ..& ................................................................. (podpis uprawnionego przedstawiciela) & & & & & & & ..& & & & & & & & & (piecz firmowa Wykonawcy) WYKAZ OSB ktrymi dysponuje lub bdzie dysponowaB Wykonawca i ktre bd uczestniczy w wykonaniu zamwienia Imi i nazwiskoZakres wykonywanych czynno[ci (funkcja)Do[wiadczenie, kwalifikacje, wyksztaBcenie, uprawnieniaInformacja o podstawie do dysponowania tymi osobamiKierownik budowy & & & .. lat do[wiadczenia w sprawowaniu samodzielnej funkcji technicznej w budownictwie, nr uprawnieD budowlanych & & & & & & & .., WyksztaBcenie & & & & & & .. Do[wiadczenie zawodowe& & .  Dysponuj na podstawie: umowy & & & & & ..*Bd dysponowaB na podstawie: - stosunek podwykonawstwa, - inny stosunek prawny (tj zachodz okoliczno[ci okre[lone w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamwieD publicznych)**Bd dysponowaB na podstawie: - stosunek podwykonawstwa, - inny stosunek prawny (tj zachodz okoliczno[ci okre[lone w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamwieD publicznych) **Bd dysponowaB na podstawie: - stosunek podwykonawstwa, - inny stosunek prawny (tj zachodz okoliczno[ci okre[lone w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamwieD publicznych) ** Geodeta  & & & .. lat do[wiadczenia WyksztaBcenie & & & & & & .. nr oraz zakres uprawnieD & & Dysponuj na podstawie: umowy & & & & & ..* Bd dysponowaB na podstawie: - stosunek podwykonawstwa, - inny stosunek prawny (tj zachodz okoliczno[ci okre[lone w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamwieD publicznych)** Bd dysponowaB na podstawie: - stosunek podwykonawstwa, - inny stosunek prawny (tj zachodz okoliczno[ci okre[lone w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamwieD publicznych) ** Bd dysponowaB na podstawie: - stosunek podwykonawstwa, - inny stosunek prawny (tj zachodz okoliczno[ci okre[lone w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamwieD publicznych) ** UWAGA: * Np. umowa o prac, umowa o dzieBo, umowa zlecenia ** NiewBa[ciwe skre[li, brak skre[lenia oznacza, i| Wykonawca dysponuje osob/ami wskazan/ymi w wykazie na podstawie: umowy o prac, umowy dzieBo lub umowy zlecenia oraz |e nie zachodz okoliczno[ci okre[lone w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp O[wiadczam, |e osoby, ktre bd uczestniczyBy w wykonywaniu zamwienia posiadaj wymagane uprawnienia wymagane w postawionym warunku w pkt. IX ppkt 2.2.b SIWZ i mog sprawowa wymienion funkcj zgodnie z Prawem Budowlanym. .................................................. (podpis uprawnionego) (WZR) Zobowizanie do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu: Budowa sieci kanalizacyjnej w miejscowo[ci Ciechowice DziaBajc w imieniu i na rzecz ...& & ...................................................................................................................................................................... ( nazwa i siedziba podmiotu oddajcego do dyspozycji zasoby ) zobowizuj si do udostpnienia - oddania na rzecz: .................................................................................................................................................................................. (nazwa/y (firma/y) i adres/y wykonawcy/wykonawcw wystpujcych wsplnie, ktremu podmiot podaje do dyspozycji zasoby) niezbdnych zasobw na potrzeby speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, w zakresie: (zaznaczy wBa[ciwe) Zdolno[ci technicznej lub zawodowej (wskazany jako zasb innego podmiotu) - & & & & & ..& & & & & & & & & .. (wymieni) Osb zdolnych do wykonania zamwienia - & & & & & & & & ..& & & & & & & & & ..& & & & & & & & . (imi i nazwisko, peBniona funkcja) Zdolno[ci finansowych Zdolno[ci ekonomicznych W celu oceny, czy wykonawca polegajc na zdolno[ciach lub sytuacji innych podmiotw na zasadach okre[lonych w art. 22a ustawy, bdzie dysponowaB tymi zasobami w stopniu niezbdnym dla nale|ytego wykonania zamwienia publicznego oraz oceny, czy stosunek Bczcy wykonawc z tymi podmiotami gwarantuje rzeczywisty dostp do ich zasobw, informuj, |e: * Sposb wykorzystania zasobw podmiotu udostpniajcego, przez wykonawc, przy wykonywaniu zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & (wskaza sposb w jaki podmiot udostpniajcy zasoby bdzie wykorzystany) Stosunek Bczcy wykonawc z podmiotem udostpniajcym zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & .. (wskaza charakter stosunku Bczcy wykonawc z podmiotem udostpniajcym) Zakres udziaBu podmiotu udostpniajcego zasoby przy wykonywaniu zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .& & & & & & & & (wskaza zakres udziaBu podmiot udostpniajcego przy wykonywaniu zamwienia) Okres udziaBu podmiotu udostpniajcego zasoby przy wykonywaniu zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & (wskaza w jakim okresie podmiot udostpniajcy bdzie uczestniczyB przy wykonywaniu zamwienia) ............................ dn. ............................ (miejsce i data zBo|enia o[wiadczenia) .......................................................... (Podpis podmiotu udostpniajcego -upeBnomocniony/ni przedstawiciel/le) Podmiot, ktry zobowizaB si do udostpnienia zasobw zgodnie z ust. 2b odpowiada solidarnie zwykonawc za szkod zamawiajcego powstaB wskutek nieudostpnienia tych zasobw, chyba |e za nieudostpnienie zasobw nie ponosi winy. (* z informacji, musi wynika |e zasoby potencjaBu technicznego, osb i wiedzy i do[wiadczenia, udostpnione wykonawcy, zostan wykorzystane w sposb rzeczywisty i, |e udziaB podmiotu udostpniajcego te zasoby wrealizacji zamwienia, bdzie wystarczajcy dla potwierdzenia wykorzystania tych zasobw w sposb realny) UWAGA ! ZOBOWIZANIE MUSI BY ZAO{ONE W FORMIE ORYGINAAU     Strona PAGE12 z NUMPAGES13 bо "$VXZ&($dh]a$gdyOgdyO $da$gdyO$ d(xa$gdyO &7$8$H$`&gdyO |&(:<>ϽtbRB0#hSw hyO0J"6CJOJQJaJhSw hyO6CJOJQJaJhV8hyO6CJOJQJaJ"hSw hyO56CJOJQJaJ hyO5CJ OJQJ\aJtH$hyO5CJ OJQJ\aJsHtH&hSw hyO5CJOJQJ\^JaJ hSw hyOCJOJQJ^JaJ#hSw hyOCJOJQJ\^JaJ#hSw hyOCJOJQJ\^JaJ hSw hyOCJOJQJ^JaJhyOCJOJQJ^JaJ:<>$hd7$`ha$gdyO $7$8$H$a$gdyO$ & Fd7$a$gdyOm$$d7$`a$gdyO$ & Fd7$a$gdyO $d7$a$gdyO$dh]a$gdyO$d^a$gdyOlVZ\^ôÝ߀rcTGc;chyOCJOJQJaJhzhyOOJQJaJhzhyO0J"OJQJaJhzhyOCJOJQJaJhzhyO6OJQJaJhyO6CJOJQJaJhhyO6CJOJQJaJ,hhyO6B*CJOJQJ^JaJphhyO6CJOJQJ^JaJ#hR_hyO6CJOJQJ^JaJhyOOJQJ^JhzhyO6CJOJQJaJhSw hyO6CJOJQJaJVXZ\>@ d`gdyO d(xgdyO $da$gdyOdgdyO 2'd`gdyO d7$gdyO$ d7$a$gdyO>@~tx.0Ӵyl_ODhhyOOJQJh2<hyO5CJOJQJaJhyO5CJOJQJaJhhyOOJQJ^J"h^%hyO5CJOJQJ]aJh^%hyOCJOJQJ]aJhyO6CJOJQJaJhyOCJOJQJaJh^%hyOCJOJQJaJhhyO5CJOJQJaJhhyO5CJOJQJaJhhyO6OJQJaJhhyOCJOJQJaJ.0>TV $$Ifa$gd  d$Ifgd $d$Ifa$gd  $da$gdyO $5$7$8$H$a$gdyO3''' d$Ifgd kd $$IfF4ֈ #|)``i ` , t0)44 Fayt   d$Ifgd $d$Ifa$gd   d$Ifgd kd $$IfF4G֞ P#|)i 8, t0)44 Fayt &(BDF48:B $(*prv|ԱpdTdTdK<hzhyOCJOJQJaJhyO6OJQJhhyO6OJQJmHsHhhyO6OJQJ$hhyOCJOJQJaJmHsHhhyOCJOJQJaJhyOCJOJQJaJ%hhyOB*CJOJQJaJph)hhyOB*CJOJQJ^JaJphhyOCJOJQJ^JaJ hR_hyOCJOJQJ^JaJhhyO5CJOJQJaJhhyOOJQJ "$& d$Ifgd  &(," d$Ifgd kd$$IfF4֞ P#|)i 8, t0)44 Fayt ,.02468:<>@B d$Ifgd  BDF$dgdyOkd$$IfF֞ P#|)i 8, t0)44 Fayt F8:<>@BDvxz|~ $da$gdyOgdyO $$d@&a$gdyO$\d^\`a$gdyO $da$gdyO Ed^gdyO $a$gdyOdgdyO $7$8$H$a$gdyO ,.^ô{l\Ll=L1l{hyOCJOJQJaJhR_hyOCJOJQJaJ *hhyOCJOJQJaJhhyO5CJOJQJaJhhyOCJOJQJaJhhyOOJQJhhyO5OJQJaJheShyO5CJOJQJaJhX3\hyO5CJOJQJaJhX3\hyOOJQJsHtH"hX3\hyO56CJOJQJaJh`hyO6OJQJaJhzhyO6OJQJaJhzhyOCJOJQJaJ.h$d$Ifa$gd dgdyO $da$gdyO ,..0^^OOOOCC d$Ifgd $d$Ifa$gd kd$$IfF\Lve&*i  H 0a'44 Fayt ^`$d$Ifa$gd  d$Ifgd .jlP\MMMMMMM$d$Ifa$gd kdu$$IfF4\Lve&`*i  H 0a'44 Fayt NPRVX46 "26$&vx$񨘈||ohyO5CJOJQJaJhyOCJOJQJaJ *hR_hyOCJOJQJaJhi28hyO5CJOJQJaJhR_hyOCJOJQJaJheShyOCJOJQJaJhhyOOJQJhhyO7CJOJQJaJ *hhyOCJOJQJaJhhyOCJOJQJaJ'PRTVX\MMMMMMM$d$Ifa$gd kd:$$IfF4\Lve& *i  H 0a'44 Fayt 46\MMMMMMM$d$Ifa$gd kd$$IfF4\Lve& *i  H 0a'44 Fayt  "246j\MMMMMM$d$Ifa$gd kd$$IfF4\Lve& *i  H 0a'44 Fayt j$&D<vx$d$Ifa$gd  d$Ifgd ^VVKK<$d^a$gdyO $da$gdyOdgdyOkd$$IfF\Lve&*i  H 0a'44 Fayt "ݿxmbTE9hBCJOJQJ^JhzhyOCJOJQJaJhhB6OJQJaJhB6OJQJaJhyO6OJQJaJhhyO6OJQJaJhhyOCJOJQJaJhhyO5OJQJ^Jh6hyO5CJOJQJ^JhyOCJOJQJaJhhyOCJOJQJaJhyO5>*CJOJQJaJ"hhyO5>*CJOJQJaJhhyO5CJOJQJaJ"$(d^(a$gdyO$ d^ `a$gdyO$ 7$8$H$a$gdyO $7$8$H$a$gdyO $da$gdyO$d^a$gdyO$(d^(a$gdyOdgdyONPn\^8gdyO$d^a$gdyO$a$gdyO$d^a$gdyO $da$gdyOdfNPŵŨŨŨŒ~rcTEh6hyOCJOJQJ^JhhyOCJOJQJ^JhhyOCJOJQJ^JhyOCJOJQJ^J&h hyO5CJOJQJ\aJtH*h hyO5CJOJQJ\aJsHtHhyO5CJOJQJ^JhoohyOCJOJQJ\^JhoohyO5CJOJQJ^JhhyOOJQJ^Jh6hyOCJOJQJ^Jh6hBCJOJQJ^Jn\^ 68:u^uM=, h6hyOCJOJQJ^JaJ h6hyO5CJOJQJ^J hhyOCJOJQJ^JaJ ,hhyOB*CJOJQJ\^JaJph+hhyO5B*OJQJ\^JaJph/hhyO5B*CJOJQJ\^JaJphhhyOCJOJQJ^Jh6hyOCJOJQJ^JhhyOOJQJ^J hhyOCJOJQJ^JaJhhyO5CJOJQJ^J hhyOCJ OJQJ^JaJ8:^`8:.$a$gdyO$a$gdyO$^`a$gdyOgdyO $^a$gdyO$ & F ^`a$gdyO $ a$gdyO gdyO & F ^`gdyO h^h`gdyOFH\^`68ijrcrrRBRhhyO5CJOJQJ^J h6hyOCJKHOJQJ^JhhyOCJOJQJ^JhhyOCJOJQJ^J hhyOCJKHOJQJ^Jh6hyO5CJOJQJ^J hhyOCJ KHOJQJ^J h6hyOCJOJQJ^JaJ h6hyOCJOJQJ^J hhyOCJOJQJ^JaJ hhyOOJQJ^JhhyO5OJQJ^J8:*,.0;}n__nL*OJQJ^JhyO5>*OJQJ^JhhyOCJOJQJ^JhhyOCJ OJQJ^Jh`hyO5OJQJ^JhyO5OJQJ^JhyOOJQJmHnHuhhyO5OJQJ^Jb d f N P R              gdyXdgdyO $d*$1$a$gdyOgdyO$a$gdyO       6 8 : < > gdyO22$a$gdyX         , . 2 4 6 8 : < > ۹۹۬ hyOhhhD:9hnmhD:9CJh\NehD:9CJOJQJ#h3p5CJOJQJ\mHnHuh\NehD:95CJOJQJ\'jh\NehD:95CJOJQJU\ h\NehD:9CJOJQJmHsH21h:pEU. A!S"#$6% $$If!vh#v7#vB#v:V l t0&6575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v7#vB#v:V l4 t0&6+575B5p(yt $$If!vh#v#vi #v#v #v,#v:V F4 t0)+++55i 55 5,5/ 4 Fyt $$If!vh#v#vi #v#v#v8#v,#v:V F4G t0)+++,,55i 55585,5/ 4 Fyt $$If!vh#v#vi #v#v#v8#v,#v:V F4 t0),55i 55585,5/ 4 Fyt $$If!vh#v#vi #v#v#v8#v,#v:V F t0),55i 55585,5/ 4 Fyt $$If!vh#v*#vi #v #vH :V F0a',5*5i 5 5H 4 Fayt $$If!vh#v*#vi #v #vH :V F40a'+++,5*5i 5 5H 4 Fayt $$If!vh#v*#vi #v #vH :V F40a'+++,5*5i 5 5H 4 Fayt $$If!vh#v*#vi #v #vH :V F40a'+++,5*5i 5 5H 4 Fayt $$If!vh#v*#vi #v #vH :V F40a'+++,5*5i 5 5H 4 Fayt $$If!vh#v*#vi #v #vH :V F0a',5*5i 5 5H 4 Fayt vw8666666666vvvvvvvvv666>666666666666666666666666666666686666666666H66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666 OJPJQJ_HmHnHsHtHH`H xh$NormalnyOJPJQJ_HmHsHtHRR yX0 NagBwek 1 $@&a$5B*mHphsHtHR@R yX NagBwek 2 $@&a$5B*CJmHphsH`` yX NagBwek 3$<@&"5CJOJQJ\aJmHsHtH`` yX NagBwek 4$<@&"5CJOJQJ\aJmHsHtHPP x NagBwek 5 <@&56CJ\]aJ^^ yX NagBwek 6 <@&"5CJOJQJ\aJmHsHtH^^ yX NagBwek 8 <@&"6CJOJQJ]aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy f/f yX0NagBwek 1 Znak05B*CJOJPJQJ^JaJmHphsHtHf/f yXNagBwek 2 Znak05B*CJOJPJQJ^JaJmHphsHtHb/b yXNagBwek 3 Znak1*5CJOJPJQJ\^JaJmHsHtH`/!` yXNagBwek 4 Znak*5CJOJPJQJ\^JaJmHsHtHX/1X yXNagBwek 6 Znak"5OJPJQJ\^JmHsHtH`/A` yXNagBwek 8 Znak*6CJOJPJQJ]^JaJmHsHtHH@RH yXNagBwek p#CJaJmHsHV/aV yX NagBwek Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHDOrD yX Body Text 21 a$CJXBX yXTekst podstawowy 7a$5CJ mHsHj/j yXTekst podstawowy Znak'5CJ OJPJQJ^JaJmHsHtHLPL yXTekst podstawowy 2 CJ,mHsHj/j yXTekst podstawowy 2 Znak$CJ,OJPJQJ^JaJmHsHtH8U 8 yX0 HiperBcze >*B*ph  yXdaneH@H fyXAkapit z list^ mHsHtHb/b yXDefault 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHZC@Z !yXTekst podstawowy wcity x^mHsHt/t yXTekst podstawowy wcity Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHP&`!P yX0OdwoBanie przypisu dolnegoH*F2F yX ZwykBy tekst1#*$ OJQJtHNOBN yXTekst podstawowy 21$*$CJ,tHH/QH yX0 Font Style12@CJOJQJ^JaJD/aD yX0 Font Style11CJOJQJ^JaJNrN yX0Style1'd1$7$8$H$`CJOJQJaJBB yXapple-converted-spaceX+X *yXTekst przypisu koDcowego) mHsHtHv/v )yXTekst przypisu koDcowego Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHNN ,yX0 Tekst dymka+CJOJQJaJmHsHtH\/\ +yX0Tekst dymka Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHN' N yXOdwoBanie do komentarzaCJaJHH /yXTekst komentarza. mHsHtHf/f .yXTekst komentarza Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHBjB 1yXTemat komentarza05\l/l 0yXTemat komentarza Znak*5CJOJPJQJ\^JaJmHsHtHH @"H 3yX0Stopka 2p#CJaJmHsHtHR/1R 2yX0 Stopka Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHHZBH 5yX0 ZwykBy tekst4OJQJmHsHtH^/Q^ 4yX0ZwykBy tekst Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHXQ@bX 7yXTekst podstawowy 36a$5CJmHsHtHn/qn 6yXTekst podstawowy 3 Znak'5CJOJPJQJ^JaJmHsHtH,/, yXdane1 B*phJJ yXKonspn9$ & Fdh*$a$ CJaJtHjJj ;yX0PodtytuB: &d/6@B*CJOJQJ]aJmHphOsHtH f/f :yX0 PodtytuB Znak36@B*CJOJPJQJ]^JaJmHphOsHR/R yX Bez odstpw1<CJPJ_HaJmHsHtH $/$ yXbold^JXX yXmsonormalcxspdrugie>dd[$\$CJaJ4) 4 yX Numer strony^JR/R yX Bez odstpw2@CJPJ_HaJmHsHtH 4W 4 yX Pogrubienie5\e" CyX0HTML - wstpnie sformatowany7B2( Px 4 #\'*.25@9OJQJmHsHtH~/1~ ByX0!HTML - wstpnie sformatowany Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH,/A, yX title_emphhR@Rh FyX0Tekst podstawowy wcity 2Edx^ mHsHtHx/ax EyX0Tekst podstawowy wcity 2 Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHD/qD yX Font Style18CJOJQJ^JaJv$v yXAdres na kopercie&H&#$+D/7$8$^@ 56CJ`\]aJ`TT JyXTekst przypisu dolnegoI mHsHtHr/r IyXTekst przypisu dolnego Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHH HyX0PoprawkaKOJPJQJ_HmHsHtHT* T yX0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*P/P yXOdwoBanie do komentarza1CJaJTT yXTekst podstawowy 31N*$a$ 5CJtHD/D yX WW8Num25z15CJOJQJ^JaJLL QyX NormalBoldP1$5CJaJmHsHtH Z/Z PyXNormalBold Char#5CJOJPJQJ^JmHsHtH H/!H yXDeltaView Insertion 56@H2H yXText 1Sxx^Ra$CJPJaJtH JBJ yX Normal Left TxxCJPJaJtH PRP yXTiret 0U$ & Fxxa$CJPJaJtH PbP yXTiret 1V$ & Fxxa$CJPJaJtH R2R yXNumPar 1W$ & Fxxa$CJPJaJtH R2R yXNumPar 2X$ & Fxxa$CJPJaJtH R2R yXNumPar 3Y$ & Fxxa$CJPJaJtH R2R yXNumPar 4Z$ & Fxxa$CJPJaJtH VV yX ChapterTitle[$xha$5CJ PJaJtH XX yX SectionTitle\$xha$5:CJPJaJtH VV yX Annexe titre ]xxa$5>*CJPJaJtH j/j yXStandard^*$1$8$9D0CJKHOJPJ QJ^J _H9aJmHnHsHtHBB yXrozdziaB_*$a$OJ QJ \tH>/> yXh1156CJOJ QJ \]aJo(>>yXEdwarda9OJ QJ mHnHuT"T yX NagBwek 11 ba$5OJQJ\^JaJD2D yXmarekcdh1$5$7$8$9DH$CJJ^BJ yXNormalny (Web)ddd[$\$a$S yXTabela - Siatka7:Ve0 edCJOJPJQJ^JaJtHb/ab yX Akapit z list Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHHrH (pktg<<7$8$^S`a$ CJOJ QJ ^S^ i?0Tekst podstawowy wcity 3 hx^CJaJp/p h?0Tekst podstawowy wcity 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHJJ Fp Spis tre[ci 1jdh( a$>> Fp Spis tre[ci 2 kd^>> Fp Spis tre[ci 3 ld^b b w Bez odstpw m*$8$9D$CJKHOJQJ_H9aJmHsHtHTT e Text bodyn$a$:CJ OJ PJQJ ^JaJ tHB/B &NagBwek 3 Znak OJQJaJ,,sWWNum19p F,, 3WWNum24q FJ"J J)8Styl14r$:^`:a$ PJ^JtH,1,ADWWNum14s F,A,n~xWWNum47t F S kupTabela - Siatka17:Vu0uCJOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Qb ///2" $6(1 ;,<vBNY8 > -/1347OPRUWY[^$&FN|RZB|$$ RZ-2V:<?LTOUb&,BF^Pj8. > .025689:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNQSTVXZ\](+2!L# @0(  B S  ? _Toc483484253QQ   4 6 RVJM~ !!'',,//L3R3S3W3i9k9::::<<<<o=q=l>o>y>|> ????QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ jO Hx|j""P `ftB=m4@:9G!$oA"WXYZ#dAR8)uxyS`CAh\$R4qBnj;VjLj.nNzz."~4\r*^`5^J)JJ^J`^J.^`)R0^R`05.^`L^`L.ZZ^Z`.**^*`.L^`L.0^`05. 0^`0. h^h`57S*.pL^p`L.^`OJPJQJ^J. ^`OJQJ^JzL^z`LOJPJQJ^J) ^`B*ph)^`.PL^P`L.0^`05^J.hh^h`5CJOJPJQJ^JaJ.^L^^^`L56B*OJPJQJ^Jph)^`OJPJQJ^J)^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^J.^`)^`.p^p`...@ ^@ `.... ^` ..... ^` ...... ^`....... ^`........ P^P`......... hh^h`567>*CJS*Y(.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.hh^h`o(.^`o()88^8`o()^`o(()^`o(()pp^p`o(()hh^h`5o(.@ @ ^@ `o(.  ^ `o(.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo( \ ^\ `OJQJo(,^,`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o l^l`OJQJo(^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^` @ ^@ `567>*S*Y(o(. ^ `.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^ `.^`.L^`L. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`B* ph )^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L.........h!b^b`CJOJQJ^JaJo(hHh 2^2`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h rL^r`LhH.h B^B`hH.h ^`hH.h L^`LhH.RR^R` ^`)^`.pL^p`L...@ ^@ `.... ^` ..... L^`L ...... ^`....... ^`........ PL^P`L......... ^`OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo( `^``OJQJo(0^0`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo(#^`CJOJQJ^Jo(phhH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.a ^a `)1^1`.L^`L...^`.... ^` ..... qL^q`L ...... A^A`....... ^`........ !L^!`L......... ^`6o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.0^`0o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.=m\R4qBA"`f :>z; ]vJSWo P jL R8)  :i S`CA G! nN nW nNjLR8):iS`CAG!nW~#f  ^`5B* ph )f @ OJQJo(PW w; SW u*\XW k Lw18 k vV+!\k a. Lw18 a. vF+!\a. uE Lw18 uE vV+!\uE @c. Lw18 Cc. vF+!\Hc. c. Lw18 c. vV+!\c. g. Lw18 g. v#!\g. @gU Lw18 CgU v#!\gU hU Lw18 hU vV+!\hU WW8Num9WW8Num17WW8Num18WW8Num24WW8Num34NumParTiret 1Tiret 0vdlctctTZtlb,@Uh 4^ lmA;z7Mq09n U+ n ;  <5 I Sw 7  @CPyOe^5 *,:^nmKh{&R ex '"xh$'K%w&P\'y'~'H7)j*a,g6,-1-.r"/N/"1S2{2 3^56t7V88J)8i28P8D:92< =>Z>c>4r> @3@D@8A:BADCD4IDTSD'uEFE[Fv}F3H'If=I:KWKQcLSeL MQ@O|hOIJP$mQS TCGUVVMEW}WQf'Ad|ae#m(sT1g,)]^Uc{a&Z/6dkT))KT_R-V1oe{bR4oo`CJJ^djZ|{LSK8 dl/?8{vxIP q i/n0N|;YEJKO54vn3#C6{NdBKnt~-WEU(2!^Dk)D!0&OGlB4\(jXNK  ./S4U\/p hH3KQQ@k  "#$%&(*Q@ (.2<>@J@NPRVUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ CalibriI Arial Unicode MS7@Cambria?= .Cx Courier NewA. Arial Narrow5..[`)Tahoma;(SimSun[SO5Mangal7. [ @Verdana7Tms RmnUR Univers-PLCourier New;|i0BatangC.,*{$ Calibri Light;WingdingsA$BCambria Math"qdgdg]j\g E ) E )!S4`Q`Q OqHP  $PyX2!xx  Gmina Ndza Sabina Mostekt      t     s  q  p  Oh+'0  8 D P \hpx Gmina NdzaNormalSabina Mostek2Microsoft Office Word@@nls@@  E ՜.+,0 hp|  )`Q  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~    Root Entry Fp8s3Data <1TableWordDocument4bSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8 CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q