ࡱ> bjbj>>84TT)  ' 1 ===QQQ85Qhfngpgpgpgpgpgpg$kmXg=g==ih==ngng] cBfL_:Zgh0h2`nLntccJn=:d gg hn + : DEKLARACJA O WYSOKOZCI OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 wrze[nia 1996r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach ( t.j. Dz. U. z 2013r. , poz.1399 z pzn. zm.) SkBadajcy:Formularz przeznaczony jest dla wBa[cicieli nieruchomo[ci , wspBwBa[cicieli , u|ytkownikw wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osb posiadajcych nieruchomo[ w zarzdzie lub u|ytkowaniu , a tak|e innych podmiotw wBadajcych nieruchomo[ci poBo|onych na terenie Gminy Ndza Miejsce skBadania:Urzd Gminy Ndza , ul. Jana III Sobieskiego 5 , 47-440 Ndza Termin skBadania:terminy okre[lone w art. 6m ust 1 i 2 ustawy ORGAN WAAZCIWY DO ZAO{ENIA DEKLARACJI  Wjt Gminy Ndza ul. Jana III Sobieskiego 5 47-440 Ndza OBOWIZEK ZAO{ENIA DEKLARACJI Okoliczno[ci powodujce obowizek zBo|enia deklaracji ( zaznaczy wBa[ciwy kwadrat) : DEKLARACJA (na podstawie art. 6m ust 1 ustawy z dnia 13 wrze[nia 1996 r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach) & & & & & & & & & & & & & & .& & & . (data powstania obowizku opBaty) NOWA DEKLARACJA (na podstawie art. 6m ust 2 ustawy z dnia 13 wrze[nia 1996 r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach) & & & & & & & & & & & & & & & & & . (data powstania obowizku opBaty) KOREKTA DEKLARACJI (na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.  Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz. 747 z pzn. zm.) Do korekty nale|y doBczy pisemne uzasadnienie przyczyn korekty) od& & & & & & & & do & & & .& & & . (okres, ktrego korekta dotyczy) WYGAZNICIE obowizku & & & & & & & & & & & & & & .& & & . (data wyga[nicia obowizku )  SKAADAJCY DEKLARACJ  WAAZCICIEL WSPAWAAZCICIEL U{YTKOWNIK WIECZYSTY JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA I OSOBA POSIADAJCA NIERUCHOMOZ W ZARZDZIE LUB U{YTKOWANIU INNY PODMIOT WAADAJCY NIERUCHOMOZCI  DANE SKAADAJCEGO DEKLARACJ * osoba fizyczna ** dotyczy skBadajcego deklaracj niebdc osob fizyczn  RODZAJ SKAADAJCEGO: ( OSOBA FIZYCZNA ( OSOBA PRAWNA ( JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIE POSIADAJCA OSOBOWOZCI PRAWNEJ IMI DRUGIE IMI NAZWISKO* / PEANA NAZWA FIRMY** ................................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....  IMI OJCA* & & & & & & & & & & .. IMI MATKI* & & & & & & & & & & .. Identyfikator: PESEL* & & & & & & & & & & .. NIP ** & & & & ..& & & & & &  REGON**& & & & ..&  NUMER TELEFONU (nieobowizkowy) & & & & & & & & & & .. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ (nieobowizkowy) & & & & & & & & & & .. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** SKAADAJACEGO DEKLARACJ KRAJ & & & & & & & & & & & &  WOJEWDZTWO & & & & & & & & & & & & & & . POWIAT & & & & & & & & & &  GMINA & & & & & & & & & & & .. ULICA & & & & & & & & & & & & & & & &  NR DOMU & & & ... NR LOKALU & & & & ... MIEJSCOWOZ & & & & & & & & & & & & &  KOD POCZTOWY & & -& & & & & & . POCZTA & & & & & & & & & &  ADRES NIERUCHOMOZCI, NA KTREJ POWSTAJ ODPADY ( wypeBni w przypadku, gdy adres nieruchomo[ci, na ktrej powstaj odpady jest inny ni| adres zamieszkania*/siedziby**) GMINA NDZA ULICA & & & & & & & & & & & & & & & &  NR DOMU & & & ... NR LOKALU & & & & ... MIEJSCOWOZ & & & & & & & & & & & & &  KOD POCZTOWY & & -& & & & & & . POCZTA & & & & & & & & & &  OZWIADCZENIE WAAZCICIELA NIERUCHOMOZCI ZAMIESZKAAEJ  O[wiadczam, |e na terenie nieruchomo[ci wskazanej w cz[ci D lub E niniejszej deklaracji zamieszkuje: & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nale|y poda liczb mieszkaDcw)  OBLICZENIE WYSKOZCI OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (dotyczy nieruchomo[ci zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi) Liczba osbStawka miesicznaOpBata za gospodarowanie odpadami komunalnymi abc = a * b1 osoba2 osoby3 osoby4 osoby5 osb& osbWysoko[ opBaty miesicznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma opBat z kolumny c) WYSOKOZ OPAATY KWARTALNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI  OBLICZENIE WYSKOZCI OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (dotyczy nieruchomo[ci zabudowanych budynkami mieszkalnymi innymi ni| budynki mieszkalne jednorodzinne) Liczba osb zamieszkujcych lokal mieszkalnyStawka miesicznaOpBata za gospodarowanie odpadami komunalnymiLiczba lokali mieszkalnychIloczyn opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i liczby lokali mieszkalnychabc= a * bde = d * c1 osoba2 osoby3 osoby4 osoby5 osb & osb& osbWysoko[ opBaty miesicznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma opBat z kolumny e) WYSOKOZ OPAATY KWARTALNEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI  OBLICZENIE WYSKOZCI OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (dotyczy nieruchomo[ci na ktrych znajduj si domki letniskowe, lub innych nieruchomo[ci wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanych{  R T V | ȸvj[L@h 'CJOJQJaJhoh{CJOJQJaJhoh 'CJOJQJaJhmZCJOJQJaJhQCJOJQJaJhohSb CJOJQJaJhrUCJOJQJaJhoh 'CJOJQJaJh 'h '5OJQJjhn0J5OJQJUhn5OJQJh '5OJQJh;5CJOJQJaJh '5CJOJQJaJh 'CJOJQJaJ $Ifgd ' $$Ifa$gdo$a$gd '$a$gd '$a$gdF> `TKK $Ifgd ' $$Ifa$gdokd$$IfF0#H   t0644 l` apyto:68:<>V ĸ⸩rbVVVGhoh)CJOJQJaJhm CJOJQJaJhoh{5CJOJQJaJh15CJOJQJaJhoh{CJOJQJaJh 'CJOJQJaJhoh?CJOJQJaJhoh?CJOJQJaJh?CJOJQJaJhoh{CJOJQJaJhoh 'CJOJQJaJhoh 'CJOJQJaJhohrUCJOJQJaJ:`TKK $Ifgd ' $$Ifa$gdokd$$IfF0#H   t0644 l` apyto8`TK $Ifgd ' $$Ifa$gdokd$$IfF0#H   t0644 l` apyto8:<>`XK>5 $Ifgd{ & F$Ifgdo h$If^hgdo$a$gd 'kd^$$IfF0#H   t0644 l` apytore h$If^hgd) h$If^hgdokd($$IfF##  t 0644 l` ap yto  LNzm`m & F$Ifgdo h$If^hgdogdzaBkd$$IfFY##  t 0644 l` ap yto  Lhj$,..02<PR*V^j(jnɺ実xl]xhoh0CJOJQJaJh#0CJOJQJaJhwCCJOJQJaJh0CJOJQJaJh0h0CJOJQJaJh0h0CJOJQJaJh0CJOJQJaJhohNCJOJQJaJh#0CJOJQJaJhoh#05CJOJQJaJhoh#0CJOJQJaJh{CJOJQJaJ$NPj.02j}}pcccVc & F$Ifgd0 $If^gd0 & F$Ifgdo $Ifgd#0xkdr$$IfF#j$  t 0j$44 lap ytV jlnh $If^gdm & F$Ifgdm $If^gd; $If^gdwC & F$Ifgd0 $If^gd0 fh,;پ|mm^O?hoh#05CJOJQJaJhoh#0CJOJQJaJh;hm CJOJQJaJh0hm CJOJQJaJhm CJOJQJaJhm hm CJOJQJaJhm hm CJOJQJaJhm CJOJQJaJh#0CJOJQJaJh0hwCCJOJQJaJhwCCJOJQJaJhwCCJOJQJaJh0CJOJQJaJh0h0CJOJQJaJu & F$Ifgdo h$If^hgdookd$$IfF#j$ t0j$44 lap ytV  ,.XZwj]jTjT $IfgdC" $If^gdC" & F$Ifgdo $IfgdG+kd$$IfF#j$  t 0j$44 l` ap ytV  *,.VXZRVX^`bdʾ壔ueXeIhzaBhYCJOJQJaJhB{5CJOJQJaJhohY5CJOJQJaJhohY5CJOJQJaJhohYCJOJQJaJhohF>CJOJQJaJhF>CJOJQJaJhC"h#0CJOJQJaJhC"CJOJQJaJhtFCJOJQJaJhohC"CJOJQJaJh#0CJOJQJaJhoh#0CJOJQJaJZVXZ\^`bTkd/$$IfF#j$  t 0j$44 l` ap ytV $IfgdG+ & F$Ifgdo $IfgdC" & F$IfgdC" bd]kd$$IfF#j$  t 0j$44 l` ap ytV h$If^hgdB{ & F$Ifgdo $Ifgd#0  !8!T!V!!ᆴ஡vb'hV_h@5CJOJQJaJmH sH h@5CJOJQJaJhzaBhnCJOJQJaJhzaBh0]CJOJQJaJhB{5CJOJQJaJhzaBhn5CJOJQJaJhzaBho5CJOJQJaJ" jhzaBhYCJOJQJaJhzaBhYCJOJQJaJhzaBhY5CJOJQJaJ B wwwww $Ifgd#0kd$$IfF#j$  t 0j$44 l` ap ytV R!wnwn $IfgdB{ $IfgdLUkd&$$IfF#j$  t 0j$44 l` ap ytVR!T!V!!!!bYPYP $IfgdB{ $IfgdLUkd$$IfF0~#  t0j$44 l` apytV!!!!!!!!!!!!!!!!!!"(","F"~"""""Ƿڧ~r~bUbFbUbF~hzaBhPCJOJQJaJhm 5CJOJQJaJhzaBhP5CJOJQJaJh@CJOJQJaJhoh@CJOJQJaJhB{5CJOJQJaJh@5CJOJQJaJhoh@5CJOJQJaJhB{CJOJQJaJmH sH $hV_h@CJOJQJaJmH sH 'hV_h@5CJOJQJaJmH sH !hB{5CJOJQJaJmH sH !!!*","F"H""""bYYYYYYYY $IfgdPkd $$IfF0"#  t0j$44 l` apytV """@#bYY $Ifgd#0kde $$IfF0~#  t0j$44 l` apytV""" ##@#B#D#L#N#h#j##########$$$&$6$D$F$Z$l$n$$$$$$$$$"%$%&%(%\%^%ôӤ}h5CJOJQJaJh ]5CJOJQJaJh@5CJOJQJaJhoh 5CJOJQJaJhoh@CJOJQJaJhoh@5CJOJQJaJhoh@CJOJQJaJhtO5CJOJQJaJhoh@5CJOJQJaJ+@#B#D#N#h#j######wwwwwwwww $Ifgd#0kd: $$IfF#j$  t 0j$44 l` ap ytV ######$D;;;;; $Ifgd#0kd $$IfFF@ #   t0j$    44 l` apytV$$$&$6$D$F$Z$j$ H$If^Hgdo $Ifgd#0j$l$n$$& $Ifgd#0kd $$IfF\@ # \ v  t(0j$44 l` ap(ytV$$$$$$$$ $Ifgd#0$$$P&D7* & F$IfgdtO h$If^hgdokd $$IfFF@ #    t0j$    44 l` apytV^%4&N&P&R&T&`&j&l&n&z&&&&&&&&&&''6'L'N'\'t'v''''óueVhoh0]CJOJQJaJhzaBhds5CJOJQJaJhoh0]5CJOJQJaJhohdsCJOJQJaJhohdsCJOJQJaJhohds5CJOJQJaJhohds5CJOJQJaJhoh CJOJQJaJhzaBh 5CJOJQJaJhtO5CJOJQJaJhh 15CJOJQJaJP&R&T&`&l&n&z&&&&&&}}}tttgggt H$If^Hgdo $Ifgdo $IfgdG+xkd$$IfF#j$  t 0j$44 lap ytV &&&&&&'5kdf$$IfF\@ # \ v  t 0j$44 lap(ytV $Ifgdo''6'L'N'\'r't'v'VI h$If^hgdokdD$$IfFF@ # Q m t0j$    44 lapytV $Ifgdov''''((() )yppppgg $Ifgd $Ifgd#0xkd$$IfF#j$  t 0j$44 lap ytV & F$IfgdzaB''Z(\(f(h((()) )"))@*D*F****+$+,+:+H+P+`+d+l+ᴤ񔅔vgv[vOvOvOvOvhNCJOJQJaJhwTCJOJQJaJhzaBh~$CJOJQJaJhoh~$CJOJQJaJhoh~$CJOJQJaJhoh~$5CJOJQJaJhzaBhzaB5CJOJQJaJh5CJOJQJaJhzaBh~$5CJOJQJaJhzaBhd/5CJOJQJaJhzaBhds5CJOJQJaJhzaBh0]CJOJQJaJ )")$)B*D*uh $If^gdo & F$Ifgd h$If^hgdookd$$IfF#j$ t0j$44 lap ytVD*F*^****zzzz $$Ifa$gdoxkd $$IfF#j$  t 0j$44 lap ytV*****_SSG $$Ifa$gdwT $$Ifa$gdokd$$IfFFn #   t0j$    44 lapytV*++++_SSS $$Ifa$gdokdx$$IfFFn #   t0j$    44 lapytV++&+(+*+_SSS $$Ifa$gdokd,$$IfFFn #   t0j$    44 lapytV*+,+<+>+@+_SSS $$Ifa$gdokd$$IfFFn #   t0j$    44 lapytV@+B+R+T+V+_SSS $$Ifa$gdokd$$IfFFn #   t0j$    44 lapytVV+X+f+h+j+_SSS $$Ifa$gdokdH$$IfFFn #   t0j$    44 lapytVj+l+z+|+~+_SSS $$Ifa$gdokd$$IfFFn #    t0j$    44 lapytVl+n+x++8,:,^,r,,,,R--. .$.&...P/R////ʻʫʻʛqbVbJVJbhwTCJOJQJaJhVCJOJQJaJhzaBh]CJOJQJaJhoh~$CJOJQJaJhtOCJOJQJaJhoh~$CJOJQJaJhoh~$5CJOJQJaJhzaBh~$5CJOJQJaJhzaBhoCJOJQJaJhzaBh~$CJOJQJaJhohFi CJOJQJaJhNCJOJQJaJhFi CJOJQJaJ~++8,:,<,_SSS $$Ifa$gdokd$$IfFFn #    t0j$    44 lapytV<,>,,,,h\\\ $$Ifa$gdokd$$IfF0#   t0j$44 lapytV,,,".$.h[NA $If^gdo & F$Ifgd h$If^hgdokdH$$IfF0#   t0j$44 lapytV$.&.../6//zznzb $$Ifa$gdwT $$Ifa$gdzaB $$Ifa$gdMxkd$$IfF#j$  t 0j$44 lap ytV/////## $$Ifa$gdokd$$IfFrh#(  t0j$44 lap2ytV///////000 0,0:0F0T0`0n0z0000000000J1P1j1n1111111ͦͦ|m]hzaBh~$5CJOJQJaJhzaBhoCJOJQJaJhzaBhXsCJOJQJaJhVCJOJQJaJhzaBh~$CJOJQJaJhohFi CJOJQJaJhFi CJOJQJaJhXsCJOJQJaJhNCJOJQJaJh]CJOJQJaJhwTCJOJQJaJhoh]CJOJQJaJ$///0 $$Ifa$gd[ $$Ifa$gdwT00"0$0/## $$Ifa$gdokd$$IfFrh#(  t0j$44 lap2ytV$0&0(0*0 $$Ifa$gdo*0,0<0>0/## $$Ifa$gdokd|$$IfFrh#(  t0j$44 lap2ytV>0@0B0D0 $$Ifa$gdoD0F0V0X0/## $$Ifa$gdokd`$$IfFrh#(  t0j$44 lap2ytVX0Z0\0^0 $$Ifa$gdo^0`0p0r0/## $$Ifa$gdokdD$$IfFrh#(  t0j$44 lap2ytVr0t0v0x0 $$Ifa$gdox0z000/## $$Ifa$gdokd($$IfFrh#(  t0j$44 lap2ytV0000 $$Ifa$gdo000/# $$Ifa$gda;kd $$IfFrh#(  t0j$44 lap2ytV00000 $$Ifa$gdo000/# $$Ifa$gda;kd $$IfFrh#(  t0j$44 lap2ytV00000 $$Ifa$gdo0011/## $$Ifa$gdXskd!$$IfFrh#(  t0j$44 lap2ytV111222\kd"$$IfF0#]   t0j$44 lapytV $$Ifa$gdo12222220363n3t3332468Fpvhn,@BFN÷÷÷÷éҚ|||||pdXh$CJOJQJaJh`CJOJQJaJhwTCJOJQJaJhMhVCJOJQJaJhzaBhMCJOJQJaJhohMCJOJQJaJhMCJOJQJaJUhVCJOJQJaJhMhMCJOJQJaJhohM5CJOJQJaJhzaBhoCJOJQJaJhzaBh~$CJOJQJaJ"2226h[N & F$IfgdV h$If^hgdLUkd#$$IfF0#]   t0j$44 lapytV jedynie przez cz[ roku)Liczba nieruchomo[ci na ktrych znajduj si domki letniskowe, lub innych nieruchomo[ci wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez cz[ rokuStawka opBaty za rokOpBata za gospodarowanie odpadami komunalnymi abc = a * b & . Wysoko[ opBaty za rok za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma opBat z kolumny c)  ZAACZNIKI (nale|y wymieni rodzaj zaBcznika) PODPIS SKAADAJCEGO DEKLARACJ/OSOBY REPREZENTUJCEJ SKAADAJACEGO DEKLARACJ Imi i nazwisko DataPodpis       ADNOTACJE URZDU  Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuBu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2014r., poz. 1619 z pzniejszymi zmianami) Obja[nienia WBa[ciciel nieruchomo[ci jest obowizany zBo|y do Wjta Gminy Ndza deklaracj o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomo[ci pierwszego mieszkaDca lub powstania na danej nieruchomo[ci odpadw komunalnych. W przypadku zmiany danych bdcych podstaw ustalenia wysoko[ci nale|nej opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub okre[lonej w deklaracji ilo[ci odpadw komunalnych powstajcych na danej nieruchomo[ci wBa[ciciel nieruchomo[ci jest obowizany zBo|y do Wjta Gminy Ndza now deklaracj w terminie 14 dni od dnia nastpienia zmiany. Je|eli deklaracj objta jest nieruchomo[ bdca wspBwBasno[ci, wspBwBa[ciciele mog zBo|y wsplnie jedn deklaracj; w takim przypadku w cz[ci D deklaracji nale|y wpisa dane jednego z nich, za[ dane pozostaBych wspBwBa[cicieli skBadajcych deklaracj nale|y poda w zaBczniku do deklaracji. Dane ka|dego z tych wspBwBa[cicieli nale|y umie[ci w osobnym zaBczniku. Wszyscy wspBwBa[ciciele skBadajcy wspln deklaracj podpisuj deklaracj w cz[ci K deklaracji podajc dat skBadania podpisu. W przypadku braku mo|liwo[ci zBo|enia wsplnej deklaracji przez wszystkich wspBwBa[cicieli, wspln deklaracj mo|e zBo|y cz[ wspBwBa[cicieli, wwczas pozostali wspBwBa[ciciele, ktrzy nie zBo|yli wsplnej deklaracji zobowizani s zBo|y odrbne deklaracje. Je|eli wspBwBa[ciciele nie skBadaj wsplnej deklaracji ka|dy z nich zobowizany jest zBo|y odrbn deklaracj. Niniejsz deklaracj nale|y zBo|y w siedzibie Urzdu Gminy Ndza ul. Jana III Sobieskiego 5, przesBa drog pocztow na wy|ej wskazany adres lub przesBa drog elektroniczn. ZaBcznikami do deklaracji w szczeglno[ci s: peBnomocnictwo w przypadku reprezentowania wBa[ciciela nieruchomo[ci przez peBnomocnika. Cz[ F, G WypeBnia wBa[ciciel nieruchomo[ci jednorodzinnej, na ktrej zamieszkuj mieszkaDcy. Wymieniona w cz[ci G opBata za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi iloczyn liczby mieszkaDcw zamieszkujcych dan nieruchomo[ oraz stawki opBaty ustalonej uchwaB Rady Gminy w Ndzy w sprawie: wyboru metody ustalenia opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki takiej opBaty. Cz[ H WypeBniaj spBdzielnie, Wsplnoty Mieszkaniowe oraz wBa[ciciele nieruchomo[ci zabudowanych budynkami mieszkalnymi innymi ni| budynki mieszkalne jednorodzinne. OpBata za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi sum iloczynw opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i liczby lokali mieszkalnych obliczon wedBug stawek opBaty ustalonych uchwaB Rady Gminy w Ndzy w sprawie: wyboru metody ustalenia opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki takiej opBaty. Cz[ I. WypeBnia wBa[ciciel nieruchomo[ci, na ktrych znajduj si domki letniskowe, lub innych nieruchomo[ci wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez cz[ roku. OpBata stanowi ryczaBtow stawk opBaty ustalon uchwaB Rady Gminy w Ndzy w sprawie: wyboru metody ustalenia opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki takiej opBaty.  ZaBcznik do DEKLARACJI O WYSOKOZCI OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DANE SKAADAJCEGO DEKLARACJ  IMI DRUGIE IMI NAZWISKO* / PEANA NAZWA FIRMY** ................................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....  IMI OJCA* & & & & & & & & & & .. IMI MATKI* & & & & & & & & & & .. Identyfikator: PESEL* & & & & & & & & & & .. NIP ** & & & & ..& & & & & &  REGON**& & & & ..&  NUMER TELEFONU (nieobowizkowy) & & & & & & & & & & .. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ (nieobowizkowy) & & & & & & & & & & ..  Pola jasne wypeBnia skBadajcy deklaracj. Deklaracj nale|y wypeBni komputerowo lub rcznie du|ymi drukowanymi literami, kolorem czarnym lub niebieskim, oraz zaznaczy wBa[ciwy kwadrat     68(*znbb $$Ifa$gdLU $$Ifa$gdwT $$Ifa$gdLxkdV$$$IfF#j$  t 0j$44 lap ytV*,04L_SSG $$Ifa$gd` $$Ifa$gdLUkd$$$IfFFn #   t0j$    44 lapytVLNPXZ\_SSSS $$Ifa$gdLUkd%$$IfFFn #   t0j$    44 lapytVNPV^~ *pvx|~(ʻ٬th\M=hoh)Y5CJOJQJaJhohzaBCJOJQJaJh!CJOJQJaJh)CJOJQJaJhzaBCJOJQJaJhNCJOJQJaJhohd/5CJOJQJaJhohd/5CJOJQJaJhohd/CJOJQJaJhVhwTCJOJQJaJhVhMCJOJQJaJhohMCJOJQJaJhMCJOJQJaJhH,FCJOJQJaJ\^ _SSS $$Ifa$gdLUkdb&$$IfFFn #   t0j$    44 lapytVrh[N & F$IfgdM h$If^hgdokd'$$IfF0#]   t0j$44 lapytVrtvxz|~}}}}}}}}}} $Ifgdoxkd'$$IfF#j$  t 0j$44 lap ytV $&u $If^gdo & F$IfgdMokdf($$IfF#j$ t0j$44 lap ytV&(HJTbtddd$h$If^ha$gdwT $$Ifa$gdwTkd($$IfF#j$  t 0j$44 l` ap ytVbdfhjlB9999 $IfgdzaBkd)$$IfFF #  m  t0j$    44 l` apytV(dlnvxʻ֬qaRCRhB{5CJOJQJ^JaJhwT5CJOJQJ^JaJhoh)Y5CJOJQJaJhoh)5CJOJQJaJh]KGCJOJQJaJhohoCJOJQJaJhoh]KG5CJOJQJaJhoh]KGCJOJQJaJhoh!CJOJQJaJh!CJOJQJaJhohwTCJOJQJaJhwTCJOJQJaJh!hwTCJOJQJaJlnprtvB9999 $IfgdzaBkd*$$IfFF #  m  t0j$    44 l` apytVvxz|~B9999 $IfgdzaBkdy+$$IfFF #  m  t0j$    44 l` apytVB9999 $IfgdzaBkdh,$$IfFF #  m  t0j$    44 l` apytVB9999 $IfgdzaBkdW-$$IfFF #  m  t0j$    44 l` apytVB9999 $IfgdzaBkdF.$$IfFF #  m  t0j$    44 l` apytVB5(5 & F$IfgdM h$If^hgdokd5/$$IfFF #  m  t0j$    44 l` apytVa\S $Ifgd#0gd#0kd$0$$IfF#j$  t 0j$44 l` ap ytV $Ifgd]KG $IfgdzaB h$If^hgdo&,>@BXnpr$$If^a$gdwT $If^gdwT $IfgdwT$ & F$Ifa$gdwT$ & F$Ifa$gdwT $$Ifa$gdwT $$Ifa$gdwT&02VtvBͿn\\U@(hhwTCJOJQJ^JaJnHtH h]hwT"h!CJOJQJ^JaJnHtH"hbCJOJQJ^JaJnHtH"hwTCJOJQJ^JaJnHtH hYShwT(h]hwTCJOJQJ^JaJnHtH h]hwTCJOJQJ^JaJhwTCJOJQJ^JaJ hB{5CJOJQJ\^JaJ hwT5CJOJQJ\^JaJ h)5CJOJQJ\^JaJBNX*,:<@BNVX(*fN\lnpٹn]nLn]n]n]nE h!hwT h!h)CJOJQJ^JaJ h!h!CJOJQJ^JaJ h!hwTCJOJQJ^JaJh!5CJOJQJ^JaJhwT5CJOJQJ^JaJh!CJOJQJ^JaJhbCJOJQJ^JaJhwTCJOJQJ^JaJ"hwTCJOJQJ^JaJnHtH(hhwTCJOJQJ^JaJnHtH"h)CJOJQJ^JaJnHtHpr~:dZ\^`r\|~ʹʒʨʹqcUD h)h!CJOJQJ^JaJh!CJOJQJ^JaJhzaBCJOJQJ^JaJ"hwTCJOJQJ^JaJnHtHh!h!CJOJQJaJ+h!h!5CJOJQJ^JaJnHtH h!h!CJOJQJ^JaJ h!h)CJOJQJ^JaJ h!hwTCJOJQJ^JaJ#h!hwT5CJOJQJ^JaJ#h!h!5CJOJQJ^JaJr\^`r~ $$Ifa$gd) $$Ifa$gdwTHrtvx~~vvvvvvm $Ifgd~C$a$gd)$a$gd)$a$gd;Zqkd0$$IfF## t0644 lap yto rvx(Tpr˼~o_R_R_o_o_Ro_RoRhB{5CJOJQJaJhzaBhB{5CJOJQJaJhzaBhB{CJOJQJaJhohB{5CJOJQJaJhohB{5CJOJQJaJhohB{CJOJQJaJh)5CJOJQJ^JaJhB{5CJOJQJ^JaJho5CJOJQJaJh;Z5CJOJQJaJh;ZCJOJQJaJhoh]KGCJOJQJaJx^f]]]]] $Ifgd~CkdN1$$IfF##  t 044 l` ap yt~C h$If^hgd~C & F$Ifgd!nwwww $Ifgd~Ckd1$$IfF##  t 044 l` ap yt~CnprbYYYY $Ifgd~Ckd2$$IfF0~#  t044 l` apyt~Cr"DHbǷ맚oo`oo`QhB{5CJOJQJ^JaJhzaBhB{CJOJQJaJhzaBhB{5CJOJQJaJhB{CJOJQJaJhohB{CJOJQJaJhB{5CJOJQJaJhohB{5CJOJQJaJhB{CJOJQJaJmH sH $hV_hB{CJOJQJaJmH sH !hB{5CJOJQJaJmH sH 'hV_hB{5CJOJQJaJmH sH FHbdbYYYYYYYY $Ifgd~Ckd[3$$IfF0"#n  t044 l` apyt~C bZZZZUMM$a$gd;Zgd)$a$gd)kd04$$IfF0~#  t044 l` apyt~C,.02Ǻjhj60Uhj60hyhnCJOJQJaJhyhnCJaJ!jhyhn0JCJUaJh;Z5CJOJQJaJh)5CJOJQJaJho5CJOJQJaJhB{5CJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJ  "$a$gd;Z"$&(*,.gd$a$gd;Z61h/R :pn. A!"#S$% $$If!vh#vH #v:V F  t065H 5` pyto$$If!vh#vH #v:V F  t065H 5` pyto$$If!vh#vH #v:V F  t065H 5` pyto$$If!vh#vH #v:V F  t065H 5` pyto$$If!vh#v#:V F  t 065#` p yto$$If!vh#v#:V FY  t 065#` p yto$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$p ytV$$If!vh#vj$:V F t0j$5j$p ytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$` p ytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$/ ` p ytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$` p ytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$` p ytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$` p ytV$$If!vh#v#v:V F  t0j$55` pytV$$If!vh#v#v:V F  t0j$55/ ` pytV$$If!vh#v#v:V F  t0j$55/ ` pytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$/ ` p ytV$$If!vh#v #v#v :V F  t0j$5 55 ` pytV $$If!vh#v #v\ #v#vv:V F  t(0j$5 5\ 55v` p(ytV$$If!vh#v #v #v :V F  t0j$5 5 5 ` pytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$p ytV$$If!vh#v #v\ #v#vv:V F  t 0j$5 5\ 55vp(ytV$$If!vh#v #vQ #vm :V F t0j$5 5Q 5m pytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$p ytV$$If!vh#vj$:V F t0j$5j$/ p ytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$/ p ytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 pytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 pytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 pytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 pytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 pytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 pytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 / pytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 / pytV$$If!vh#v#v :V F  t0j$55 / pytV$$If!vh#v#v :V F  t0j$55 / pytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$/ p ytV$$If!vh#v(#v#v#v#v :V F t0j$5(5555 p2ytV$$If!vh#v(#v#v#v#v :V F t0j$5(5555 p2ytV$$If!vh#v(#v#v#v#v :V F t0j$5(5555 p2ytV$$If!vh#v(#v#v#v#v :V F t0j$5(5555 p2ytV$$If!vh#v(#v#v#v#v :V F t0j$5(5555 p2ytV$$If!vh#v(#v#v#v#v :V F t0j$5(5555 p2ytV$$If!vh#v(#v#v#v#v :V F t0j$5(5555 / p2ytV$$If!vh#v(#v#v#v#v :V F t0j$5(5555 / p2ytV$$If!vh#v(#v#v#v#v :V F t0j$5(5555 / p2ytV$$If!vh#v]#v :V F  t0j$5]5 pytV$$If!vh#v]#v :V F  t0j$5]5 pytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$/ p ytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 pytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 pytV$$If!vh#v #v #v :V F t0j$5 5 5 pytV$$If!vh#v]#v :V F  t0j$5]5 pytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$p ytV$$If!vh#vj$:V F t0j$5j$p ytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$/ ` p ytV$$If!vh#v #v #vm :V F  t0j$5 5 5m ` pytV$$If!vh#v #v #vm :V F  t0j$5 5 5m ` pytV$$If!vh#v #v #vm :V F  t0j$5 5 5m ` pytV$$If!vh#v #v #vm :V F  t0j$5 5 5m ` pytV$$If!vh#v #v #vm :V F  t0j$5 5 5m ` pytV$$If!vh#v #v #vm :V F  t0j$5 5 5m ` pytV$$If!vh#v #v #vm :V F  t0j$5 5 5m ` pytV$$If!vh#vj$:V F  t 0j$5j$` p ytV$$If!vh#v#:V F t065#p yto$$If!vh#v#:V F  t 05#` p yt~C$$If!vh#v#:V F  t 05#` p yt~C$$If!vh#v#v:V F  t055` pyt~C$$If!vh#v#vn:V F  t055n/ ` pyt~C$$If!vh#v#v:V F  t055/ ` pyt~C^ p2 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy F@F v? Tekst dymkaCJOJQJ^JaJT+@T \gmTekst przypisu koDcowegoCJaJT*`T \gmOdwoBanie przypisu koDcowegoH*t#t  'pTabela - Siatka7:V0N'`1N ^ jOdwoBanie do komentarzaCJaJD@BD ^ jTekst komentarzaCJaJBj@ABB ^ jTemat komentarza5\@@b@ a$Akapit z list ^VorV ]Standard *$1$8$ CJKHPJ_HaJmHsHtHP@P nTekst przypisu dolnegoCJaJNN nTekst przypisu dolnego ZnakP&`P nOdwoBanie przypisu dolnegoH*f`f wT Bez odstpw *$8$9D(CJKHPJ^J_H9aJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl NX*X*4  !"^%'l+/1N(Bpr#&),03:?IOa{ 8NjZb R!!"@##$j$$$P&&'v' )D***+*+@+V+j+~+<,,$.//0$0*0>0D0X0^0r0x0000000126*L\r&blvrxn" !"$%'(*+-./12456789;<=>@ABCDEFGHJKLMNPQRSTUVWXYZ[\]^_`bxyz|}~8@0(  B S  ?<@ (())I*J*L*M*O*P*R*S*U*Y*Rc#;u #.|:G|d g  1 5 7 8 U Y Z f <=dewx0<=xy_)twllFXh%]__j ,"4"#$,$&&'+'/'O''((c)))J*L*M*O*P*R*S*U*Y*1 5 ll:: %%&&/'/')))I*J*J*L*M*M*O*P*R*S*U*Y*P a!l>ַd@[R!i OK Ch {gP {AoH%:cr no$22.Rl-$08H iLZJ5Ij;~&nNwOJf~l)Pʜn6bRDQp\sbah+ipB^EYrYyp\P$ztlP^`o(. T^T`hH. $L^$`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. d^d`hH. 4^4`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`. ^ `. L^ `L.x^x`.H^H`.L^`L.^`.^`.L^`L.^`o(.^`o()$ $ ^$ `o() @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH./^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH/^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(.^`o()pLp^p`LOJPJQJ^J) @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. V^V`hH. &L^&`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. f^f`hH. 6^6`hH. L^`LhH.8^8`o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH.  L^ `LhH. \ ^\ `hH. ,^,`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. lL^l`LhH.0^`0o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`5B*o(ph)^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.a+ipdYywO%:c$08gPChYrAoH!i p\no$J5IOK $P$zHRl-h~l)Pl>a6bR~&nNP,7 FƎR!Ν&&o,nJ*g.e?R~W)O %< Ee  u<7\HU0$Fo ) Sb Fi j_ AT<iL` ]l*}!<E| 1V_dC"U"~$ 'o 'l'/(1.(-L*G+o+ |+C,d/0 0#0j6034 6'717vP7eq:Y/;w3;a; <b\>9^?v?zaB~CH,F]KG*tMJ5P@RbCRrSGS/V{EV)YYZmZ`9b+dvhe^ j>vl]m\gmKnoXsht*uiw.x{B{r;}}}V;][l`Oaa$rUI`1fN6@Mfp$cwT/sECG ib/r+)vp?hMHDxfoZ]7&y->wCp:VKS7G0]?tO/*35W;PtF$Do@m "0hNKbC=@>\OL)-ds=UbF>LUo!`ca6 Q2eh;ZTn))@     X*@  "$*.02Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)TahomaI. ??Arial Unicode MS;(SimSun[SO5Mangal?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"13G3G0j3#K#K!S4u)u) 3QHP ?9^?! xx PROJEKTPietraszSta|ystat                     Oh+'0L    ,4<DPROJEKT PietraszNormal Staysta2Microsoft Office Word@@ b]@40f@40f#՜.+,0 hp|  UGKu) PROJEKT Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FBfData 51TablenWordDocument 84SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStoreBfBfAC1QHEGIM20Q==2BfBfItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q